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(Per favore, fornisci dettagliatamente l’informazione riguarda la tua salute).​

Quale intervento sei interessato? :​

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Ci potresti spiegare la vostra aspettativa e il motivo per cui hai scelto questo intervento.?​

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(Cerca di fornirci più informazione possibile perché è molto importante capire la vostra aspettativa).    

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Anamnesi​

(Per favore, indicare (si/no) la patologia che hai/hai avuto nel passato) :​

HIV :​

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Artrite :​

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asma :​

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coagulo :​

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problemi schiena :​

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malattia del sangue :​

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cancro :​

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problemi sanguinanti  ​:​

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dolore del petto :​

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depressione :​

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problemi respiratori :​

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diabete :​

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problemi orecchi :​

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problemi cardiaci :​

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interventi nel passato​

Durante questi 18 mesi, sei mai stata ricoverata o sottoposta a qualche intervento? :​

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Quando è stato questo intervento ? :​

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Quale tipo dell’intervento? :​

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Il tuo peso è cambiato dopo intervento?  :​

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Hai problemi della guarigione o cicatrice? :​

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Se si, ci potresti spiegare come è stato? : ​

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Ci potresti dare un elenco di farmaci che stai prendendo con il dosaggio? :​

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Allergie a medicinali? Se si, indicate il nome dei medicinali e reazioni allergighe :​

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Hai mai avuto problemi dopo anestesia generale?​

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Allegie ad alcuni cibi? Se si, indicate i cibi e le reazioni allergiche :​

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Prendi vitamine o supplimenti? Se si, quali sono? :​

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Quante sigarette fumi al giorno ?​

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Bevi l’alcol? Se si, quante volte al mese ?​

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Sei circonciso ?​

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